标题：四十六難至五十四難 内容： 四十六難提要：本難對老年人白晝精神不爽，夜間睡眠不佳，與青壯年白晝精力旺盛，夜間熟睡的現象，進行對比分析，指出其原因主要與血氣營衛之盛衰及運行之通利與否有關。 四十六難曰：老人卧而不寐〔1〕，少壯寐而不寤〔1〕者，何也？ 然，經言少壯者，血氣盛，肌肉滑，氣道通，榮衛之行不失於常，故晝日精〔2〕，夜不寤。 老人血氣衰，肌〔3〕肉不滑，榮衛之道濇，故晝日不能精，夜不得寐也。 故知老人不得寐也。 〔1〕 寐寤　寐寢也，入睡。 寤覺醒。 《詩關雎》：寤寐求之毛傳：寤，覺也。 寐，寢也。 〔2〕 精　精神爽朗。 《文選文賦》：精驚八極李善注：精，神爽也。 〔3〕 肌　原作氣。 據《句解》、《本義》、《集覽》等諸本改，與上文肌肉滑相應。 四十七難提要：本難討論人的臉面爲什麽能耐受寒冷的問題。 指出其原因主要是由於頭面爲諸陽脈之會的緣故。 四十七難曰：人面獨能耐〔1〕寒者，何也？ 然，人〔2〕頭者，諸陽之會〔3〕也。 諸隂脈皆至頸〔4〕、胸中而還〔5〕，獨諸陽脈皆上至頭耳，故令面耐寒也〔6〕。 〔1〕 獨能耐　《太平御覽卷三百六十五人事部面》引《八十一問》能下無耐字。 按，能通耐。 但本難後文故令面耐寒也，亦作耐，則能耐之能應爲副詞，作能够解。 〔2〕 人　《太平御覽》引無。 〔3〕 諸陽之會　《太平御覽》引陽下有脈字。 諸陽指諸陽經經脈。 〔4〕 頸　《太平御覽》引《八十一問》，此下有項字。 〔5〕 胸中而還　《太平御覽》引作不還上。 〔6〕 耐寒也　《太平御覽卷三百六十五人事部面》引作能寒耳。 按語：根據十二經脈的運行情況，手三陽經，從手至頭；足三陽經，從頭走足。 六陽經均上至頭面。 督脈上至風府，入屬於腦，故頭爲諸陽之會。 本難以此解釋人面獨能耐寒的問題。 但十二經氣血流注，六隂經通過支脈經别絡脈等，亦有上行至頭面者。 如《靈樞經脈》：心手少隂之脈上挾咽，系目系。 肝足厥隂之脈上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會於巔。 其支者，從目系，下頰裏，環唇内。 手少隂之别系舌本，屬目系。 《靈樞經别》：手少隂之正走喉嚨，出於面。 等等。 《靈樞邪氣藏府病形》更明確指出：十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅其氣之津液，皆上於面，而皮又厚，其肉堅，故天氣甚寒，不能勝之也。 由此可見，人面獨能耐寒與十二經氣血均有關係，只是其中與陽經關係尤爲密切而已。 四十八難提要：本難從病人的脈象、病證、診候等三個方面舉例説明如何辨别疾病虚實的問題。 四十八難曰：人有三虚三實，何謂也？ 然，有脈之虚實，有病之虚實，有診〔1〕之虚實也。 脈之虚實者，濡者〔2〕爲虚，緊〔3〕牢者爲實。 病之虚實者，出者〔4〕爲虚，入者〔4〕爲實；言者爲虚，不言者爲實；緩者〔5〕爲虚，急者〔5〕爲實。 診之虚實者，濡者爲虚，牢者爲實〔6〕；癢者爲虚，痛者爲實；外痛内快〔7〕，爲外實内虚；内痛外快〔7〕，爲内實外虚。 故曰虚實也。 〔1〕 診　指證候。 《素問風論》：願聞其診。 王冰注：診，謂可言之證。 即指病人主訴之證。 《漢書藝文志序》：原診以知政。 顔注：謂視其脈及色候也。 〔2〕 濡者　《集韻獮韻》：濡，柔也。 與軟耎并同。 參見四難按之濡注。 言脈軟弱，與脈緊牢者正相反。 〔3〕 緊《脈經》無。 〔4〕 出者　入者　有多種解釋。 主要有：一、指疾病發生的由來。 如滑壽云：出者爲虚，是五臟自病，由内而之外，東垣家所謂内傷是也。 入者爲實，是五邪所傷，由外而之内，東垣家所謂外傷是也。 二、指精氣外泄與邪氣内入。 如徐大椿曰：出謂精氣外耗，如汗吐下之類。 凡從内出者皆是。 入謂邪氣内結，如感受風寒暑濕等邪及食積之類，凡從外入者皆是。 此二説并通。 〔5〕 緩者　急者　有多種解釋。 主要有：一、指皮膚筋肉之緩急。 如《集注》楊注云：皮肉寬緩，皮膚滿急也。 第十三難：脈急，尺之皮膚亦急，脈緩尺之皮膚亦緩。 二、指起病緩急。 如徐大椿曰：緩，病來遲也急，病來驟也。 按，此二説并通。 惟前一説與後文濡者牢者意義相似而重，姑從後一説。 〔6〕 濡者爲虚，牢者爲實《脈經》卷一第十、《千金》卷二十八第八并無濡者八字。 滑壽云：謝氏以爲衍文。 徐大椿曰：疑因上文重出。 按濡爲虚軟。 牢爲堅實。 除指上文所述脈之濡牢外，還可以解爲醫生作腹部等處按診時，手下的感覺，如《集注》楊注曰：皮膚濡緩也。 皮肉牢强也。 又如本書第十六難按之牢若痛。 此外還可解作針刺時針下的感覺。 見七十九難：所謂實之與虚者，牢濡之意也。 氣來實牢者爲得，濡虚者爲失。 可參閲該難注〔4〕。 據此，謝氏衍文之説，似不可從。 〔7〕 快　輕快舒適的感覺，與疼痛不舒相對而言。 按語：本難討論脈之虚實、病之虚實、診之虚實，是通過切診、問診、望診、聞診等方法，對病人的主訴證狀和臨床表現，進行對比而言的，爲虚實辨證明示要領。 但臨床所見，病人的證候往往並非單一，病機亦常複雜多變。 如有虚中夾實，實中夾虚，由實轉虚，由虚轉實，真虚假實，真實假虚等。 臨診中，醫者必須對各種症候進行綜合分析，方能作出正確判斷。 四十九難提要：本難從發病原因，論述正經自病與五邪所傷兩類疾病之區别。 並舉心病爲例，從五色、五臭、五味、五聲、五液的變化，結合脈象和其他症候表現，討論五邪入臟的一般規律。 四十九難曰：有正經〔1〕自病，有五邪所傷，何以别之？ 然，經言〔2〕憂愁思慮則傷心，形寒飲冷則傷肺，恚怒〔3〕氣逆上而不下則傷肝，飲食勞倦則傷脾，久坐濕地，强力入水〔4〕則傷腎。 是正經之自病也。 〔1〕 正經　即十二經脈。 與奇經相對而言，故曰正經。 十二經内屬於臟腑，此處正經乃指五臟。 〔2〕 經言　《本義》、《集覽》本并無。 〔3〕 恚怒　同義複詞，恚亦怒的意思。 《廣雅釋詁二上》：恚，怒也。 〔4〕 强力入水　强力强用其力，如舉負過重，强力入房等。 入水，復入於水。 如涉水淋雨等。 何謂五邪？ 然，有中〔1〕風，有傷暑，有飲食勞倦，有傷寒，有中〔1〕濕，此之謂五邪。 假令心病，何以知中風得之？ 然，其色當赤。 何以言之？ 肝主色。 自入爲青，入心爲赤，入脾爲黄，入肺爲白，入腎爲黑。 肝邪入心〔2〕，故知當赤色也。 其病身熱，脇下滿痛，其脈浮大而絃〔3〕。 何以知傷暑得之？ 然，當惡焦臭〔4〕。 何以言之？ 心主臭。 自入爲焦臭，入脾爲香臭，入肝爲臊臭，入腎爲腐臭，入肺爲腥臭。 故知心病傷暑得之也，當惡焦臭〔4〕。 其病身熱而煩，心痛，其脈浮大而散。 何以知飲食勞倦得之？ 然，當喜苦味也。 虚爲不欲食，實爲欲食〔5〕。 何以言之？ 脾主味。 入肝爲酸，入心爲苦，入肺爲辛，入腎爲鹹，自入爲甘。 故知脾邪入心爲喜苦味也。 其病身熱而體重，嗜卧，四肢不收，其脈浮大而緩。 何以知傷寒得之？ 然，當譫言妄語。 何以言之？ 肺主聲。 入肝爲呼，入心爲言，入脾爲歌，入腎爲呻，自入爲哭。 故知肺邪入心爲譫言妄語也。 其病身熱，灑灑惡寒，甚則喘咳，其脈浮大而濇。 何以知中濕得之？ 然，當喜汗出不可止。 何以言之？ 腎主液〔6〕。 入肝爲泣，入心爲汗，入脾爲涎〔7〕，入肺爲涕，自入爲唾。 故知腎邪入心爲汗出不可止也。 其病身熱而小腹痛，足脛寒而逆，其脈沉濡而大。 此五邪之法也。 〔1〕 中（zhnɡ众） 《淮南子原道》高注：中，傷也。 《素問調經論》：無中其經，無傷其絡。 中與傷互文。 〔2〕 肝邪入心　原作肝爲心邪，文義難解。 律以下文脾邪入心、肺邪入心、腎邪入心文例，當作肝邪入心爲是。 《針灸大成》卷一引《難經》亦作肝邪入心。 今改正。 〔3〕 絃　《句解》、《本義》、《集覽》本并作弦。 按絃、弦古通。 《集韻先韻》：絃，通弦。 〔4〕 焦臭　焦字原脱，按上下文例，及《難經古義》補。 〔5〕 虚爲不欲食，實爲欲食　滑夀云，虚爲不欲食，實爲欲食兩句，於上下文無所發，疑錯簡衍文也。 〔6〕 液　原作濕。 《集覽》本作液，《集注》丁德用曰：腎主水，水化五液也。 是丁注所據本亦作液。 又四十難云：肝主色，心主臭，脾主味，肺主聲，腎主液。 三十四難云：《十變》言，五藏所主色、臭、味、聲、液。 并作液。 作液爲是。 今據改。 〔7〕 涎　原作液。 《句解》、《本義》、《集覽》本并作涎。 按《集注》虞曰：土失水妻，妻從夫，則生涎也。 是虞注所據本亦作涎。 又本書三十四難云：脾色黄其液涎。 作涎爲是。 據諸本改。 按語：對正經自病和五邪所傷，歷代醫家理解不一，主要有三種意見：一、正經自病屬内傷，五邪所傷屬外感。 如吕廣注正經自病：此皆從其藏内自發病，不從外來也。 其在注五邪所傷時則云：此五病從外來也。 滑夀亦云：此本經自病者，病由内作，非外邪之干，所謂内傷者也此五（邪）者，邪由外至，所謂外傷者也。 按，對照原文，此説不盡相符合。 如正經自病中之形寒飲冷久坐濕地均屬外邪。 而飲食勞倦則兩者并有之，就很難嚴格區分其爲内傷抑爲外感。 二、正經自病係本臟自傷，五邪所傷是五臟之邪相互賊傷。 如徐大椿曰：正經，本經也。 五邪，謂五臟之邪互相賊也。 按，五臟之邪即中風爲肝邪傷暑爲心邪等。 肝邪入心爲五臟邪互相賊。 此説合原文意。 三、認爲原文有。 如張山雷云：此必傳寫以來，幾經訛。 或者妄人又有竄改，決非周秦舊本。 細查原文對正經自病闡述頗爲明確，説明病因不同，其所傷之臟各異，五臟各自受病，故謂之正經自病。 至於五邪所傷則情況較爲複雜。 故特舉心病爲例，作了具體説明。 今據原文内容列表於後：由表中可見五邪所傷有如下特點：一、五邪分别與五臟相通。 如中風爲肝邪，傷寒爲肺邪等。 二、分屬五臟之邪，不論入侵本臟或他臟，均稱爲五邪所傷。 凡侵入本臟爲自入。 如暑爲心邪，心病傷暑得之爲心邪自入。 中風爲肝邪，心病中風得之爲肝邪入心。 傷寒爲肺邪，心病傷寒得之爲肺邪入心。 餘類推。 三、心受五邪所傷，其所表現的症候有兩個特點。 其一是都有發熱的症狀。 説明五邪所傷主要是外感發熱類疾病。 其二，所有病候多與病邪所通之臟腑經絡有關。 如中風爲肝邪，其病見脇下滿痛，脈弦等肝臟肝經的症候。 傷寒爲肺邪，其病見灑灑惡寒，甚則喘咳等肺臟肺經症候。 其他傷暑爲心邪，飲食勞倦爲脾邪，中濕爲腎邪，他們入心的症候也分别與心、脾、腎有關。 本難所提出的色、臭、味、聲、液等異常變化，與内臟病情有關的理論，從總的方面啟示臨床辨證時，須注意這些方面的症候表現，對診斷疾病有一定指導意義。 但由於各人體質不同，受邪條件各異，同一外邪傷人，情況亦種種不同。 受邪發病後，更是複雜多變。 決不可斷言當惡焦臭當喜苦味凡此種種主要是根據五行學説推理而來，學者不可拘執。 五十難提要：本難進一步用五行生克的關係闡述五邪，即虚邪、實邪、賊邪、微邪與正邪。 五十難曰：病有虚邪，有實邪，有賊邪，有微邪，有正邪，何以别之？ 然，從後來者爲虚邪，從前來者爲實邪〔1〕，從所不勝來者爲賊邪，從所勝來者爲微邪〔2〕，自病者爲正邪。 何以言之？ 假令心病，中風得之爲虚邪，傷暑得之爲正邪，飲食勞倦得之爲實邪，傷寒得之爲微邪，中濕得之爲賊邪。 〔1〕 從後來者爲虚邪，從前來者爲實邪　根據五臟五行相生的次序：肝（木）心（火）脾（土）肺（金）腎（水）肝（木）。 從後來者指生我之臟。 從前來者指我生之臟。 以心爲例，生心火者爲肝木，中風爲肝邪，是從後來，故心病中風得之爲虚邪。 心火生脾土，飲食勞倦爲脾邪。 是從前來者，故心病飲食勞倦得之爲實邪。 〔2〕 從所不勝來者爲賊邪，從所勝來者爲微邪　根據五臟五行相克的次序：肝（木）脾（土）腎（水）心（火）肺（金）肝（木）。 所不勝指克我之臟。 所勝指我克之臟。 以心病爲例，克心火者腎水，中濕爲腎邪，是從所不勝來者，故心病中濕得之爲賊邪。 心火克肺金，傷寒爲肺邪，是從所勝來者。 故心病傷寒得之爲微邪。 五十一難提要：本難運用隂陽之理，根據病人的欲寒、欲温、欲見人與不欲見人等情況，作爲區别臟病與腑病的診斷方法。 五十一難曰：病有欲得温者，有欲得寒者，有欲得見人者，有不欲得見人者，而各不同，病在何藏府也？ 然，病欲得寒，而欲見人者，病在府也；病欲得温，而不欲得〔1〕見人者，病在藏也。 何以言之？ 府者陽也，陽病欲得寒，又欲見人；藏者隂也，隂病欲得温，又欲閉户獨處，惡聞人聲。 故以别知〔2〕藏府之病也。 〔1〕 得　《本義》、《集覽》本并無。 〔2〕 知　《句解》作其。 按語：關於欲見人、不欲見人的問題。 《素問陽明脈解篇》云：足陽明之脈病，惡人與火。 《靈樞經脈》云：足陽明之脈病至則惡人與火獨閉户塞牖而處。 足陽明之脈屬胃府，病而惡人與火。 其中惡火與本難之病欲得寒，病在府也是一致的。 但惡人则與本難之欲見人者，病在府適得其反。 可見欲見人與否，均有病在府者。 臨床辨證不可僅憑某一見證，便下結論。 五十二難提要：本難根據臟腑的隂陽屬性和陽動隂静的性質，以區别腹内結塊之屬臟屬腑。 五十二難曰：府藏發病，根本〔1〕等不？ 然：不等也。 其不等奈何？ 然：藏病者，止而不移，其病不離其處；府病者，彷彿賁響〔2〕，上下行流，居處無常。 故以此知藏府根本不同也。 〔1〕 根本　謂始末起止。 《廣雅釋詁一》：本、根，始也。 《廣韻混韻》：本，木末。 《左傳莊公六年傳》：不知其本，不謀。 陸德明注：本，本末終始也。 〔2〕 賁響　氣奔走有聲。 《漢書百官公卿表上》衛士旅賁顔師古注：賁與奔同。 按語：本難對臟病、腑病的描述，主要指積聚之類的疾病。 但問句中未見提出，疑有闕文。 孫鼎宜曰：府藏二字，當作積聚，涉下文。 不然，答詞僅就積聚言，與問詞掛漏。 此説有理。 本難應與第五十五難相參閲。 五十三難提要：本難運用五行相生相克的理論，以解釋五臟疾病的傳變規律及預後等問題。 指出傳其所勝者死，傳其所生者生。 五十三難曰：經言七傳〔1〕者死，間藏〔2〕者生。 何謂也？ 然，七〔3〕傳者，傳其所勝也；間藏者，傳其子也。 何以言之？ 假令心病傳肺〔4〕，肺傳肝，肝傳脾，脾傅腎，腎傳心，一藏不再傷〔5〕，故言〔6〕七傅者死也。 間藏者，傳其所生也〔7〕。 假令心病傳脾，脾傳肺，肺傳腎，腎傳肝，肝傳心，是母子〔8〕相傳，竟〔9〕而復始，如環無端，故言生也。 〔1〕 七傳　吕廣曰：七當爲次字之。 此下有間字，即知上當爲次。 莫文泉曰：七、次聲之也。 按，七古與次通。 漢劉向《列女傳》有魯漆室女。 《後漢書盧植傳》：漆室有倚楹之戚。 《後漢書郡國志》東海郡，蘭陵有次室亭。 劉昭注《地道記》曰故魯次室邑。 《列女傳》漆室之女或作次室。 《説文欠部》次段注：次，讀如漆。 是以魯漆室之女，或作次室。 是漆亦作次。 又漆亦假作七。 《説文桼部》段注：桼，今字作漆漢人多假桼爲七字。 《史記》：六律、五聲、八音、來始，來始正桼始之。 《尚書大傳》、《漢律曆志》皆作七始。 是桼、漆、七、次爲同聲通假。 據此，七傳即次傳，依次相傳之意。 《靈樞病傳》：諸病以相傳，如是者，皆有死期，不可刺也。 間一藏及二、三、四藏者，乃可刺也。 王冰注：夫以五行相傳爲紀，以不勝之數，傳予所勝者，謂火傳於金金傳於木木傳於土土傳於水水傳於火。 可見以次相傳即傳於所勝。 與本難七傳者，傳其所勝内容相同。 以次相傳皆有死期與本難七傳者死也亦完全一致。 可作爲七傳即次傳的佐證。 （見注〔2〕示意圖）〔2〕 間藏　《玉函經》卷上崔嘉彦注引《難經》藏作傳。 間，間隔。 《素問瘧論》：其間一日而作者王冰注：間日謂隔日。 五臟按五行相勝之次序排列，則依次爲相克之臟，間隔一臟或二臟爲相生之臟。 故曰間藏。 見下示意圖。 〔3〕 七　《類説》卷三十七引《難經》無。 〔4〕 傳肺　《類説》引傳下有於字。 下傳肝傳脾傳腎傳心同。 〔5〕 傷　《類説》引、《脈理玄微、生死歌訣》注引并作傳。 〔6〕 故言 《類説》引故下無言字。 〔7〕 間藏者，傳其所生也 《本義》本無。 〔8〕 母子　《句解》本、《類説》引、《脈理玄微、生死歌訣》引子下并有自字。 《句解》、《本義》、《集覽》本、《類説》引母子并作子母。 〔9〕 竟　《集覽》、《評林》、《圖注》本并作周。 竟猶盡也。 《説文音部》竟，樂曲盡爲竟。 段注：引伸之，凡事之所止，土地之所止，皆曰竟。 按語：本難以五行理論推論五臟疾病的預後。 凡以相克關係相傳者死，以相生關係相傳者生。 説明了疾病的傳變和發展，具有規律性，並可據以預測其預後。 但臨床所見，疾病複雜多樣，決定其預後轉歸的因素是多方面的。 如疾病的性質、病勢的輕重、機體的情況、醫療的條件等等，決不能單憑相生相克的傳變關係，作爲判斷預後的唯一根據。 五十四難提要：本難運用五行生克理論，討論臟病、腑病的傳變及預後的問題。 臟病傳其所勝，故難治。 腑病傳其所生，故易治。 五十四難曰：藏病難治，府病易治，何謂也？ 然，藏病所以難治者，傳其所勝也；府病易治者，傳其子也。 與七傳、間藏同法也。 按語：本難言藏病所以難治者，傳其所勝也。 但本書第五十三難有藏病間藏者生間藏者，傳其子也。 可見臟病亦有傳其所生者。 又本書第十難有膀胱邪干小腸也。 膀胱屬水，小腸屬火，水克火。 是腑病亦有傳其所勝者。 因此本難臟病傳其所勝，腑病傳其所生的規律，不能絶對化。 臨床所見，確有臟病較爲難治，腑病較爲易治的情況，但也只是據其一般多數而言。 臟病亦有易治，腑病也不乏難治者。 判斷預後，必須根據具體情況而定。 发布时间：2025-04-30 13:45:18 来源：班超文学网 链接：https://www.banceo.com/article/6506.html