辨方效经错之源、论血化为汗之误

2025-06-22 10:28 读医

胞侄作砺而来京，见脏腑图记问曰：伯父所绘之图，经络是气管，皆本于卫总管，由卫总管散布周身，是周身经络通连，并非各脏腑长两经。侄思古人若不明经络，何以张仲景着伤寒，按足六经之现症，立一百一十三方，分三百九十七法，其方效着颇多？侄不解其理。余曰：尔看其首篇，细心研究，便知其方效论错之理。如首篇论足太阳膀胱经，为寒邪所伤，则令人头疼、身痛、项强、发热、恶寒、干呕、无汗，用麻黄汤治之；若诸症如前而有汗，是伤风，用桂枝汤治之。所论是足太阳经。足太阳专通两足，而下通两手，其论传邪，传足六经，不传手六经。尔看初得伤寒，头疼、身痛、项强、发热、恶寒，未有两胳膊。两手不疼痛、发热、恶寒者，用麻黄汤，亦未有周身皆愈，而独不愈两胳膊、两手者，岂不是方虽效而论经络实错之明证？若仲景以前有人亲见脏腑，著明经络贯通，仲景著伤寒，必言外感寒邪入周身之经络，用麻黄汤发散周身之寒邪，一言可了。论有汗是伤风，以桂枝汤治之，以桂枝、白芍、甘草三味，然从未见治愈一人，桂枝汤所以不见效者，因头疼。身痛。发热、有汗，非伤风证也，乃吴又可所论之瘟疫也。

又问：寒邪在表，自当见头疼、身痛、发热、恶寒、无汗之表证，初得伤寒，尚未传里，如何即有作呕之里证？仲景著论，王叔和等数十人注释，并来说明表证作呕之所以然。侄实不能明白，求伯父明白指示。余始看尔不过有读书之志，而无业医之才。今据尔此间，尚有思路，将来不致粗心，轻忽人命。尔司寒邪在表，如何有作呕之里证？余详细告汝。寒邪始入毛孔，由毛孔入皮肤。由皮肤入孙络，由孙绍人阳络，由阳络入经，由经入卫总管，由卫总管横行人心，由心上行人左、右气管，由左、右气管上攻左。右气门，故作呕。此表证所以作呕之本源也。用麻黄汤服之入胃，其药汁由津门流出，入津管，过肝，入脾中之珑管，从出水道渗出，沁入膀胱为尿；其药之气，即药之性，由津管达卫总管，由卫总管达经，由经过络，由络达孙络，由孙络达皮肤，由皮肤达毛孔，将寒邪逐之，自毛孔而出，故发汗，邪随汗出，汗出邪散，故呕即止。此周身经络，内处贯通，用麻黄汤发散表邪，随汗而出之次第也。

又问：仲景论目痛、鼻干、不得眠，是足阳明胃经之表证，以葛根汤治之。其方内有葛根，仍有麻黄，此理不甚明白。余曰：寒邪由表入经络，正气将寒邪化而为热，故名曰邪热，邪热上攻头顶，脑力邪热所扰，故不得眠；目系通于脑，邪热由脑人目，故目痛；鼻通于脑，邪热由脑入鼻，故鼻干。明是邪热上攻之火证，并非足阳明胃经之表寒，用葛根而愈者，莫谓葛根是温散之品，葛根乃清散之药也。其方内用麻黄者，发散在表未化之寒邪也。此又是方效经络错之明证。

又问：仲景论胸胁痛、耳聋、口苦、寒热往来而呕，其证在半表半里，是足少阳胆经之证，用小柴胡汤治之，其方神效。侄思此症，若不在胆经，其方又神效，若在胆经，胆又居膈膜之下，其痛又在胸胁，此一段侄又不明白。余曰：尔看脏腑图隔膜以上之血府便明白。邪热入于血府，攻击其血，故胸胁作痛；邪向血内攻，血向外伉拒，一攻一拒，故寒热往来；热灼左、右气门，气上下不通，故呕而口苦；邪热上攻，故耳聋目眩。柴胡能解血府之热，热解汗自出，邪随汗解，故效甚速。此亦是方效论经错之明证。至传变多端，总不外表里虚实。尔若明伤寒，须看吴又可之瘟疫。若见书少，必有偏寒偏热之弊。昨晚尔当客问：古人言汗在皮肤是血。发于皮肤外是汗，言汗即血化，、此理尔不解，彼时不告汝者，非谓尔当客多言，因客粗知医，并非名手，故不当客告汝。汗即血化，此丹溪朱震亨之论。张景岳虽议驳其非，究竟不能指实出汗之本源。古人立论之错，错在不知人气血是两管，气管通皮肤有孔窍，故发汗，血管通皮肤无孔窍，故不发汗。何以知血管通皮肤无孔窍？尔看生疮破流黄水者，其毒由气管而来，每日常流黄水，其皮肤不红；疮毒若在血管，初起皮肤必红，必待皮肤溃烂，所流必是脓血。尔再者瘟毒、发斑、出疹，小儿出痘，色虽红而不流血，岂不是血管通皮肤无孔窍之明证乎？侄作砺来京，因闲谈问余，彼时是书业已刻成，故书于卷末以记之。

作者王清任（1768-1831），字勋臣，河北省玉田县人，世居玉田县鸭鸿桥。曾做过武库生，后至北京行医，是嘉庆至道光年间的名医。王清任的主要著作为《医林改错》，这是一部几百年来令医学界争论不休的书。书中主要阐述了两个方面的观点。其一便是“改错”，王清任认为，我国古代医书中对人体脏腑的位置、大小和重量的描述并不确切，他曾在瘟疫流行的灾区观察未掩埋的儿童尸体300多例，逐一进行了解剖和观察，绘制了大量的脏腑图。他认为前世许多医书的讲法不正确，须改正，故书名便为《医林改错》；另一主要内容主要表明了他对人体气血的一个特殊的认识。他认为气与血皆为人体生命的源泉，但同时也是致病因素。不论外感内伤，对于人体的损伤，皆伤于气血而非脏腑。气有虚实：实为邪实，虚为正虚；血有亏瘀，亏为失血，瘀为阻滞。他认为瘀血是由于正气虚，推动无力造成的，故血瘀证皆属虚中夹实。故而他倡导“补气活血”和“逐瘀活血”两大法则，这就是他的著名的“瘀血说”。

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