附1　《内经》学习答疑

同学们大部分的问题都随各篇解答了，还有一些问题在这里解答一下。

1.《内经》中为什么脉象不讲寸关尺？

在《内经》讨论的脉象内容中，的确没有寸、关、尺的内容，有时讲寸、尺，讲人迎、寸口，没有提及关脉。那么古人是怎样通过脉象候脏腑的呢？要回答这个问题先需要复习两段文献。

《素问三部九候论》中云：帝曰：何谓三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也，必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合则为九，九分为九野，九野为九脏。故神脏五，形脏四，合为九脏。五脏已败，其色必夭，夭必死矣。

这段文献说得很清楚，脉分三部，即下部、中部、上部，每部各有三候，即天、地、人，这就是《内经》有关切脉部位的叙述。上部是指头部，头部天之动脉在颔厌穴这个部位，头部地之动脉在地仓、大迎两穴处，头部人之动脉在禾髎穴这个部位，这是头部的三候脉。中部是指手部，手部天之动脉，属手太阴脉，在寸口部的经渠穴这个部位；手部地之动脉，属手阳明脉，在合谷穴这个部位；手部人之动脉，属少阴脉，在神门穴这个部位。这是手部的三候脉。下部是指下肢部，下部天之动脉，属厥阴脉，原在足五里穴这个部位，即气冲穴下三寸，古人认为女子足五里这个地方不方便诊察，于是用太冲代五里；下部地之动脉，属足少阴脉，是在太溪这个部位；下部人之动脉，属足太阴脉，在大腿内侧的箕门穴这个部位。这就是所谓的三部九候。

怎样通过脉象候脏腑呢？下部之候，五里（太冲）属足厥阴可候肝，太溪属足少阴可候肾，箕门属足太阴可候脾胃。中部之候，经渠属手太阴可候肺，合谷属手阳明可候胸中之气，神门属手少阴可候心。上部之候，颔厌可候头角之气，地仓、大迎可候口齿之气，禾髎可候耳目之气。可见古人候脏腑基本是以五脏为主，依据脏腑的表里关系以候六腑。这是全身的脉诊方法，与现在的寸口诊法不同。这种诊法看起来是很全面，涉及头部动脉、上肢动脉、下肢动脉，但操作起来很不方便，因而现在不用了。

《素问六节藏象论》中云：人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。

这段文献所述，又比头、手、足之全身诊要方便许多。在人迎颈动脉这个部位可以候三阳经脉之病，太阳包括膀胱、小肠，阳明包括胃、大肠，少阳包括三焦、胆。《灵枢禁服》中说：寸口主中，人迎主外。所以人迎可候三阳的病，即可候六腑的病。寸口主内、主里，可候三阴经脉之病，厥阴指心包络，少阴包括心、肾，太阴包括脾、肺。人迎属阳明脉，主外候六腑，寸口属太阴脉，主内候五脏，这就是古人候脏腑的方法。

由此看来，脉诊的方法随着医学的发展而趋于简化。至于说左为人迎，右为寸口的提出，那是王叔和以后的事，《内经》中也没有这个概念。从《难经》提出关脉以后，一直到王叔和这个时代，脉诊发展到一般只诊手动脉了，使脉诊有了更好的可操作性。张仲景在《伤寒论》中记载有握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十的做法，可见在仲景时代基本还是采用《内经》人迎、寸口、趺阳等全身脉诊法，诊法简化是王叔和以后的事，这与中国封建社会文化的影响有关。

2.膻中、心包络、心、上气海之间的关系是怎样的？

膻中是人体一个部位的名称，不是一个脏器；心包络是个脏器，有手厥阴心包经与之相连；心也是一个脏器，有手少阴心经与之相连。

心包络、心均位于膻中，它们之间仅限于位置上的关系，其功能是不相同的，膻中被称作上气海，即指其功能而言。

心与心包络有内外关系，所属经脉虽不同，但两者的性质大致相同，其差别仅在于所主之火，心所主之火为君火，心包络所主之火为相火。人体中含有相火的器官有心包络、三焦、膀胱、胆、肝、肾等。《素问五常政大论》中说：君火以明，相火以位。人体生命之火有上下之分，上者是君火，下者是相火。

归纳起来四者之间的关系要点为：一主气，一主血；一是脏器，一是部位。

3.怎样体会脉象中的胃气？

究竟什么样的脉象是有胃气的呢？向大家介绍《内经》中的相关资料。

《素问玉机真脏论》中云：弱以滑是有胃气。是说要在弱与滑这两种脉象中去体会有胃气。弱是主虚的脉象，滑是主实的脉象，既不是弱又不是滑，而鉴于弱、滑之间带有和缓之象的脉就是有胃气的脉象。具体到临床，虚弱的脉中若微微地带一点滑象，或滑实的脉中若带有弱意，这都是有胃气的脉象。

《灵枢终始》中云：邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。是说要在徐与和当中去体会有胃气。谷气是指胃气，即有胃气的脉象是徐而和的，徐是缓之意，但不是过慢之脉，是徐中带一点和缓之象的脉，这是有胃气的脉象。

《素问平人气象论》中春胃微弦曰平夏胃微钩曰平长夏胃微耎弱曰平秋胃微毛曰平冬胃微石曰平等记载，是说有胃气之脉象会随季节的变化而有所变化。春天的脉象微弦，夏天的脉象微钩，长夏的脉象微耎弱，秋天的脉象微毛，冬天的脉象微石。这个微字是关键，即指无论哪种变化都不太过，而有和缓的气象。

总而言之，有胃气的脉象，既不是太过又不是不及，带有雍容和缓的气象，与之密切相关的就是有根、无根脉象的讨论。若浮取脉象感觉很清楚，但稍一重按脉搏就消失了，这就是无根的脉象，也就是无胃气的脉象。尤其是浮取、中取脉很有力，重按脉搏消失的脉象预后都较差，这种脉象不管出现在病的任何阶段，都要提高警惕。所谓根就是指胃气，有人说脉有力就是有胃气，有力不能代表有胃气。

《素问玉机真脏论》与《素问脉要精微》中谈及真脏脉，真脏脉是无胃气的脉象。所谓真脏脉，就像病入膏肓时回光返照的现象，是一种极其危重的信号。真是指脏之真精，有胃气时脏之真精是内藏不露的，所以真脏脉与无胃气之脉本质上是没有什么区别的。古人总结出真脏脉有七种，称作怪脉，而无胃气是其共性特点。

4.临床上有没有肝阳虚证？

从临床实践来看，是有肝阳虚证的。有种观点认为肝无虚证，这个说法是不全面的。肝阳虚是指肝的升发之气不足，而出现的肝寒证，这在临床是常见的。如疝病，多为肝阳虚而寒气重，肝之生发之气虚了，阴寒随之而重，阳虚才阴盛嘛，因此疝病多称为寒疝。

再如慢性肝炎，其属肝寒者在临床也多见。对这种患者多用桂枝汤来治疗肝区疼痛，几付桂枝汤就能使胁痛消失，吃其他任何控制肝区疼痛的方子都不灵，这是为什么？就是肝的升发之气不够了，肝气不足，这属肝的虚寒证，是肝的阳气不足。

《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》中说：此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。所以说肝有虚证，阴虚、阳虚都有，肝之虚寒证为临床常见。

5.临床上肾有没有实证？

肾无实证这个话导源于钱乙，因为钱乙是小儿科的大夫，他很重视保护小儿的先天之气，先天之气就是肾气，最常用的方子是六味地黄丸，因此他认为肾无实证。

实证的概念我们已经都清楚了，邪气有余即为实，难道肾就没有邪气问题吗？实际上，肾实证在临床也是常见的，如腹水、水肿病中，就有肾实问题，且有热、有寒，都属实邪。肾实证中以肾寒多见，如水湿邪盛者。肾是水火之脏，因此热邪盛者也不少见。据此，钱乙的话是局限于新生儿疾病的范畴而谈的。

6.脾、肾均称为至阴，两者有什么分别？有什么联系？至字何意？

至是往复的意思，如冬至、夏至。冬至到了，阳气开始回复，夏至到了，阴气开始回复，这个至是往复的意思。脾之所以称为至阴，是因为脾主运，起到了中枢的作用。运气学说中讲，天之气要下降，中焦脾胃之气也要先降，地之气要上升，中焦脾胃之气也要先升，这就是中焦脾胃之气主运的含义，这个运是往复不断的，所以称脾为至。脾虽属阴脏，但其以气为主，没有气怎样运呢？怎样把津液行于三阴三阳呢？脾是太阴之脏，但是它有土气，这个气能够往复健运于周身、于五脏六腑，这是脾主至阴的意思。不能把至理解为极，不能理解为极致之阴脏，脾不是纯阴无阳的器官，没有阳气怎样执行运输的任务呢？在临床上，脾气虚、脾阳虚是很常见的，健脾就是扶阳、扶脾气嘛，绝不是在补阴。

至既是往复的意思，肾为至阴就可以理解了。肾属水，是少阴，但是它有阳、有火，是水火之脏，所以有称肾为水火之宅。肾水之所以能变化为精，全是肾阳的作用。中医学还认为，人体之卫气出于下焦，就是指肾而言，为肾中之阳所化生，与太阳膀胱之水通过下焦肾中之阳的蒸发密切相关，这里也有个阴极阳升之往复的意思。不能把肾理解为极阴之脏，有阴无阳之器，这不符合临床的实际，只有用往复之功能来理解至阴，才具有临床意义，也符合临床实际。

总之，脾属阴，但以气为用；肾属阴，但以火为主；两者都是阴中有阳之脏，而阴阳俱有相互依存、相互转化之往复变化无穷的规律。所以作为先后天的两者，均有至阴之称，这是具有临床意义的。

《任应秋讲〈黄帝内经〉》主要根据1978 年任应秋在中医首届研究生班上的讲课录音整理而成，包括25 篇《素问》文献的全文讲解、《灵枢》大部分文献的提要讲解和提问答疑。对没有讲课录音的部分，依据任应秋主编的《黄帝内经章句索引》进行整理。本书将《黄帝内经》的段落结构及其段意完整地展现给读者，比较系统地反映出任应秋治《内经》的主要方法、成果和学术观点。本书以《内经》系统的文献结构为线索进行整理，有较强的可读性；同时把篇解、全文讲解、分段提要、提问答疑等内容结合起来编排，又使此书具有拓展思维的功能；在书后还收录了任应秋对学习《内经》方法的指导，可供读者参考。