疟病脉证并治第四

证二条 方六首

【按语】

本篇专论疟病。《说文解字》云：疟，寒热休作（时休止时发作）病。又《释名》曰：疟，酷疟也。疟病是以寒热往来，休作有时为特征的病证，因寒热凌疟于人而得名。本篇在《内经素问疟论》的基础上，将疟病分为瘅疟、温疟、牝疟三种。并首创久疟不愈形成疟母的理论，以及治疗疟病的一系列方药。

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［01］师曰：疟脉自弦〔1〕，弦数者多热；弦迟者多寒 〔2〕。弦小紧者，下之差 〔3〕；弦迟者，可温之〔4〕；弦紧者，可发汗针灸也 〔5〕；浮大者，可吐之 〔6〕；弦数者，风发也 〔7〕，以饮食消息止之 〔8〕。

【注释】

〔1〕疟脉自弦：弦脉是少阳病的主脉。少阳病邪居于半表半里，疟脉自弦，可知疟病也是病在少阳，邪在表里之间，其主症也同是寒热往来。《金匮玉函要略疏义》：此章疟病之总纲，乃因脉以断证之法也。唯其往来寒热证属少阳，而少阳居于半表半里之地，其脉自弦，弦即疟病之正脉也。弦脉脉形长而直，如按琴弦，但在临床上，疟病并非见弦脉。

〔2〕弦数者多热，弦迟者多寒：表明疟病以寒热往来为主症，以寒热多少为辨证纲领。

〔3〕弦小紧者，下之差：弦小紧即沉小紧，与下文浮大相对而言，表示邪偏于下，当用下法治疗才能痊愈。

〔4〕弦迟者，可温之：弦迟指里寒，可用温法治疗。

〔5〕弦紧者，可发汗针灸也：弦紧表明表寒，可用针灸发汗的方法治疗。弦紧者，《脉经》作若脉紧数者。

〔6〕浮大者，可吐之：浮大表明邪偏于上，可用吐法治疗。

〔7〕弦数者，风发也：弦数，为热盛；风发，形容发病迅猛。

〔8〕以饮食消息止之：其意是要服用汤药加减变化，才能制止其寒热发作。表明与上述针灸发汗的治法不同。饮食，泛指饮药、服药。消息，引申为斟酌、加减（消是消减，息是增长）。本条论述疟病辨证施治的纲领。

【译文】

老师说：疟病的脉象本属弦（弦脉表示病在半表半里，主症是寒热往来，以寒热多少为辨证纲领），弦数为多热，弦迟为多寒（疟病治疗根据病情及病位可采用汗、吐、下、温、清等不同方法），如果脉弦小紧是病在身体下部（肠），用攻下法治疗，可得痊愈；脉弦迟是体内有寒，可用温阳法治疗；脉弦紧是表有寒，可用针灸发汗的方法治疗；脉浮大是病在身体上部（胃），可用催吐法治疗；而脉弦数是热盛，是急性发作的疟病，当选用相应（清热）的汤药来制止其发作。

［02］病疟以月一日发，当以十五日愈〔1〕。设不差，当月尽解 〔2〕。如其不差，当如何 〔3〕？师曰：此结为症瘕〔4〕，名曰疟母 〔5〕。急治之 〔6〕，宜鳖甲煎丸 〔7〕。

鳖甲煎丸方：

鳖甲十二分〔8〕炙 乌扇 〔9〕三分烧〔10〕 黄芩三分 柴胡 〔11〕六分 鼠妇 〔12〕三分熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈 〔13〕一分熬 石韦 〔14〕三分去毛 厚朴三分 牡丹 〔15〕五分去心 瞿麦 〔16〕二分 紫葳 〔17〕三分 半夏一分 人参一分 䗪虫 〔18〕五分熬 阿胶 〔19〕三分炙 蜂窠 〔20〕四分熬 赤硝 〔21〕十二分 蜣螂 〔22〕六分熬 桃仁 〔23〕二分右二十三味，为末，取煅灶下灰 〔24〕一斗，清酒一斛 〔25〕五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大。空心服七丸，日三服。《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻〔26〕三分，大戟〔27〕一分，䗪虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。

【注释】

〔1〕病疟以月一日发，当以十五日愈：指出疟病的病程，一般经过十五天，正胜邪退，能够自愈。以，作在解。

〔2〕设不差，当月尽解：如果十五天后寒热依然不退，最长到一个月会停止发作。

〔3〕如何：俞本、徐本、赵本作云何。

〔4〕症瘕：中医病名。指腹内结块。坚硬不易推动，痛有定处为症；聚散无常，痛无定处为瘕。

〔5〕疟母：中医病名。由于疟病寒热反复发作，日久不愈，正气渐衰，疟邪与痰血凝聚在左胁下，结为痞块，这是疟久不愈形成的一种症瘕，称为疟母，即今之脾肿大。

〔6〕急治之：表明疟病寒热发作要及早医治。若疟母已形成，根深蒂固，则难于速愈。

〔7〕鳖甲煎丸：本方以鳖甲软坚散结为主，配合大队破瘀消症以及补气理气之品。全方有扶正祛邪、消症化积的功效。其特点是寒热并用、攻补兼施、峻药缓攻。高注《金匮要略》：细按鳖甲煎丸，连灶灰清酒，凡二十五味，为《伤寒》、《金匮》第一大方。本条论述疟母的形成及治法。

〔8〕十二分：徐本作十一分。

〔9〕乌扇：即鸢（yuān）尾。为鸢尾科植物鸢尾的叶或全草。有破症消积的作用。前人曾把本品误作射干，今在此更正。

〔10〕烧：指煆烧，中药炮制法之一。将药物放在铁锅内加盖，置火上加热。

〔11〕柴胡：为伞形科植物北柴胡或狭叶柴胡的根。有解表清热、疏肝解郁的功效。

〔12〕鼠妇：为鼠妇科动物平甲虫的干燥全体。有破瘀、活血、利水的功效。

〔13〕葶苈：为十字花科植物独行菜、北美独行菜或播娘蒿的种子。有化痰平喘、利水消肿的作用。

〔14〕石韦：为水龙骨科植物石韦、庐山石韦或有柄石韦的叶，有利水通淋的功效。

〔15〕牡丹：即牡丹皮，为毛茛科植物牡丹的根皮。有凉血、活血、散瘀的作用。

〔16〕瞿麦：为石竹科植物瞿麦和石竹的带花全草。有利水通淋的功效。

〔17〕紫葳：又名凌霄花。为紫葳科植物紫葳的花。有破瘀通经、凉血祛风的作用。

〔18〕䗪（zh）虫：又称地鳖虫。为鳖蠊科昆虫地鳖或冀地鳖的雌虫体。有破血、逐瘀、消症的功效。

〔19〕阿胶：又称驴皮胶。为马科动物驴的皮去毛后熬制成的胶块。有滋阴、补血、止血的作用。底本原作附胶，现据俞本、徐本、赵本改正。

〔20〕蜂窠：又名露蜂房。为胡蜂科昆虫大黄蜂或多种近缘昆虫的巢。有祛风散肿的功效。

〔21〕赤硝：又称硝石、火硝。为硝酸盐类硝酸钾经加工而成的结晶。有破坚散结的作用。

〔22〕蜣螂：为金龟子科昆虫屎蛤郎的全虫。有破症开结的作用。

〔23〕桃仁：为蔷薇科植物桃或山桃的种子。有活血祛瘀的作用。

〔24〕灶下灰：又名灶心土、伏龙干。为久经柴草熏烧的灶底中心的土块。有温中燥湿、止血、止呕的功效。

〔25〕斛（h）：量器名，亦是容量单位。古代以十斗为一斛。

〔26〕海藻：为马尾藻科植物海蒿子或羊栖菜的全草。有化痰、软坚、散结的作用。

〔27〕大戟：为大戟科植物大戟或茜草科植物红芽大戟的根。有泻水散结的功效。有毒，多作丸散服用。

【译文】

患疟病的人在某月一日寒热发作，应当在十五日就会热退自愈。如果寒热不退，当月底症状也会解除。如果还不病愈，那会怎样呢？老师说：这就会在腹内结成症瘕，名叫疟母。（所以，疟病在寒热发作时）就要及早治疗（若疟母形成，就难于速愈），只适宜用鳖甲煎丸（缓缓图治）。

鳖甲煎丸方：

鳖甲十二分炙 乌扇三分烧 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分熬 石韦三分去毛 厚朴三分 牡丹五分去心 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分虫五分 阿胶三分炙 蜂窠四分熬 赤硝十二分 蜣螂六分熬 桃仁二分

以上二十三味药研成粉末，取一斗灶下灰放在十五斗清酒中浸泡，待留有一半清酒时，将鳖甲放入同煮，煮烂到像胶漆那样，再绞取其汁，放入上述全部药末，再煎，制成丸药，如梧桐子大。每次饭前空腹服七丸，每日服三次。《千金要方》用鳖甲十二片，另有海藻三分，大戟一分，虫五分，没有鼠妇、赤硝二味药，用鳖甲煎汁与其他药末混合后，制成丸药（可供参考）。

［03］师曰：阴气孤绝，阳气独发〔1〕，则热而少气烦冤 〔2〕，手足热而欲呕 〔3〕，名曰瘅疟〔4〕。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉 〔5〕。

【注释】

〔1〕阴气孤绝，阳气独发：此二句源于《黄帝内经素问疟论》：阴气先绝，阳气独发。《金匮玉函要略疏义》：言阴气先绝，则阳气独发，此绝字言阻绝，非断绝之绝，盖阴气与阳气阻绝不通也。

〔2〕少气烦冤：少气，指呼吸气短，由于热盛伤气所致；烦冤，指烦闷不安之症。冤，通悗（mn），闷也。《金匮玉函要略疏义》：盖冤、闷、懑、满四字古通用，同一声也。

〔3〕手足热而欲呕：表明表里俱热。手足热，是热盛于表，即下文外舍分肉之间。欲呕，是热盛于里，即下文邪气内藏于心（心在此指胃，欲呕指频发呕吐、持续呕吐）。

〔4〕瘅（dān）疟：中医病名。疟病之一，以但热不寒为发作特点。《高注金匮要略》：火性上炎，阳气独发之症也，名曰瘅疟。瘅者，单也，热也。阳气单病而独发之谓，与《内经》之所谓瘅疟同义。

〔5〕消铄（shu）脱肉：形容身体瘦弱，犹如皮肉脱去的那样。本条论述瘅疟的病机及证候。

【译文】

老师说：阴气阻绝，阳气单独发病，出现发热而呼吸短促，烦闷不安，全身四肢都很热，而且频繁呕吐，这叫做瘅疟。如此只热不寒的病人，邪热深入体内，又外走肌表，使人形体十分消瘦，皮肉像脱掉那样。

［04］温疟〔1〕者，其脉如平 〔2〕，身无寒但热 〔3〕，骨节疼烦，时呕〔4〕。白虎加桂枝汤 〔5〕主之。 〔6〕

白虎加桂枝汤方：

知母六两 甘草二两炙 石膏一斤 粳米二合 桂 〔7〕去皮三两

右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓。温服，汗出愈。

【注释】

〔1〕温疟：中医病名。疟病之一。以先热后寒为发作特点。《素问疟论》：先热后寒也，亦以时作，名曰温疟。上条瘅疟是表里俱热，此条温疟是表寒里热。温疟上《脉经》有症但见热者五字。

〔2〕其脉如平：历代对此有两种说法：一说即为弦脉，一说谓不弦。《金匮今释》：疟脉自弦，如平，谓不弦也。据临床观察，疟病发热，脉必数，或洪数，或弦数。《脉经》作其脉平。

〔3〕身无寒但热：此指热多寒少、先热后寒之证。

〔4〕骨节疼烦，时呕：骨节疼烦指骨节剧痛，是表有寒之证；时呕，为里有热之证。上条欲呕持续呕吐，是里热重；此条时呕是时有呕吐，为里热轻。时呕下《脉经》有朝发暮解，暮发朝解，名曰温疟句。

〔5〕白虎加桂枝汤：白虎汤能清里热，加桂枝能解表寒。本方于清凉中寓表发，兼治表里。

〔6〕本条论述温疟的论治。

〔7〕桂：俞本作桂枝。

【译文】

患温疟的病人，按其脉象与其他疟病一样，证候特点是身体无寒（寒少）但热（热多），有明显的骨节疼痛，有时有呕吐。可用白虎加桂枝汤治疗。

白虎加桂枝汤方：

知母六两 甘草二两炙 石膏一斤 粳米二合 桂枝去皮三两

将以上五味药锉成末。每次取五钱，加入一小杯半水，煎至八分，去掉药渣。一次温服，有汗出就病愈。

［05］疟多寒者〔1〕，名曰牡疟 〔2〕。蜀漆散 〔3〕主之。〔4〕

蜀漆散方：

蜀漆 〔5〕烧，去腥 〔6〕 云母 〔7〕烧二日夜 龙骨 〔8〕等分

右三味，杵为散。未发前以浆水 〔9〕服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕一方云母作云实 〔10〕。

【注释】

〔1〕疟多寒：指有明显的寒战症状。《高注金匮要略》：寒时长，而热时短，寒多于热，故曰多寒。疟病发作的证候，详见《黄帝内经素问疟论》：疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颌，腰脊俱痛；寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。

〔2〕牡疟：《外台》作牝疟，当是。以下牡疟皆是指牝疟，不再出注。牝疟，中医病名。疟病之一，以先寒后热为发作特点。《高注金匮要略》：《金匮》之名牝疟，即经所谓寒疟者是也。《素问疟论》：先寒而后热也，病以时作，名曰寒疟。

〔3〕蜀漆散：以蜀漆为君药，本方有祛痰截疟的功效，为我国最早的治疟的特效方。本方不仅主治牝疟，方后注明尚可用于温疟。但其服药时间与众不同，必须在寒热未发前或临发时服之。验之临床当在寒热发作前两小时服之最佳。此种治疗时间源于《黄帝内经》。《素问刺疟论》：凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之失时也。

〔4〕本条论述牝疟的证治。

〔5〕蜀漆：又名甜茶。为虎耳草科植物黄常山的嫩枝叶。常山为其根，均为截疟要药。蜀漆的抗疟作用较常山更强。《本草纲目》记载蜀漆：有劫痰截疟之功，用之得宜，神效立见。蜀漆、常山服后均有呕吐的副作用。

〔6〕烧，去腥：徐本作洗，去腥。据《本草纲目》说：常山、蜀漆，生用则上行必吐，酒蒸炒熟用则气稍缓。

〔7〕云母：为硅酸盐类矿石白云母。有除痰湿、安五脏的作用。

〔8〕龙骨：又称白龙骨、花龙骨。为古代哺乳动物如三趾马、犀牛、象等的骨骼化石。有重镇安神、除湿收敛的功效。据《肘后》记载，龙骨可治老疟。

〔9〕浆水：在此指醋浆水，有止吐作用。本书《妇人妊娠病脉证并治第二十》篇［10］条有：若呕，以醋浆水服之。可证。

〔10〕云实：又名草云母。为豆科植物云实的种子。有清热除湿的作用。

【译文】

疟病（寒热发作）以多寒（先寒后热）为特征的。叫做牝疟。用蜀漆散主治。

蜀漆散方：

蜀漆洗去腥，再烧 云母烧二天二夜 龙骨相等分量

以上三味药，研成细末。在寒热尚未发作前用醋浆水调服半钱。如果是温疟，再加蜀漆半分，也在临发作前用醋浆水调服一钱匕。另一种药方以云母作云实，可作临床观察，待研究。

附方

《外台秘要》方：

牡蛎汤〔1〕：治牝疟。 〔2〕

牡蛎四两熬 麻黄四两去节 甘草二两 蜀漆三两

右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沬，得六升，内诸药，煮取二升。温服一升。若吐，则勿更服。

【注释】

〔1〕牡蛎汤：为蜀漆散的变方。前方去云母、龙骨，加牡蛎、麻黄、甘草，在截疟中加强外攻发表之力，有截疟兼发汗的功效。《金匮要略正义》：阴阳邪交则疟作，牡蛎降阴，麻黄升阳，蜀漆祛邪，甘草养正，亦截疟之神方。本方与上方服药剂型不同，上方为散剂，本方用汤药。

〔2〕本条论述牝疟的治方。

【译文】

《外台秘要》载：

牡蛎汤：可治牝疟。

牡蛎四两熬 麻黄四两去节 甘草二两 蜀漆三两

以上四味药，用八升水先煮蜀漆、麻黄，去掉上面的药沬，存下六升药汁，放入其余药物，煮到二升。每次温服一升。如果有呕吐，就不要再服。

柴胡去半夏加栝蒌汤〔1〕：治疟病发渴 〔2〕者，亦治劳疟 〔3〕。

柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两 栝蒌根四两 生姜二两 大枣十二枚

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升。温服一升，日二服。

【注释】

〔1〕柴胡去半夏加栝蒌汤：本方是《伤寒论》小柴胡汤加减方。应用小柴胡汤的主证，据《伤寒论》96条：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。可见小柴胡汤也是治寒热往来的主方。因热盛伤津而见口渴，故去半夏之辛温，加栝蒌之凉苦。本方有和解少阳邪热、补虚养阴生津的作用。有攻补兼施的特点，故也可治劳疟。

〔2〕疟病发渴：既称疟病，当有寒热往来之症，相当于温疟的类证，又因热盛伤津而口渴。

〔3〕劳疟：中医病名。指久疟不愈，因劳而发的疟病。亦称老疟。《医学入门》：凡疟经年不瘥，谓之老疟。本条论述温疟类证的治方。

【译文】

（小）柴胡去半夏加栝蒌汤，可治疗疟病（寒热往来），兼有口渴的病人，也可治疗（久疟不愈）的劳疟。

柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两 栝蒌根四两 生姜二两 大枣十二枚

以上七味药，用一斗二升水，煮到六升，去掉药渣。再煎，取三升药汁。每次温服一升，每日服两次。

柴胡桂姜汤〔1〕：治疟寒多，微有热，或但寒不热 〔2〕。服一剂如神 〔3〕。

柴胡半斤 桂枝三两去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两熬 甘草二两炙

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎，取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。

【注释】

〔1〕柴胡桂姜汤：为小柴胡汤的变方。亦见《伤寒论》147条。以柴胡和解少阳为主，配合桂枝、干姜温散寒邪。全方有和解少阳，平调阴阳的功效。

〔2〕寒多或但寒不热：当有往来寒热之症，但恶寒较为明显，相当于牝疟的类证。《张氏医通》：是证与牝症相类。本条论述牝症类证的治方。

〔3〕服一剂如神：形容疗效显著，服药一剂寒热即退。《绛雪园古方选注》：和其阳即当和其阴，用柴胡和少阳之阳，即用黄芩和里；用桂枝和太阳之阳，即牡蛎和里；用干姜和阳明之阳，用天花粉和里，使以甘草调和阴阳。和之得其当，故一剂如神。

【译文】

柴胡桂姜汤：可治疗疟病（寒热往来），有的恶寒明显而仅有低热，有的只感到恶寒，而没有明显的发热服药一剂即可获效。

柴胡半斤 桂枝三两去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两熬 甘草二两炙

以上七味药，用一斗二升水同煮，煮到六升时，去掉药渣。再煎，煎到三升。每次温服一升，每日三次。第一次服药后，尚有低热，再次服药会有出汗，病就痊愈。

东汉张仲景撰著,晋代王叔和编辑整理的中医内科杂病专著。又名《金匮玉函要略方》、《金匮要略方论》。为《伤寒杂病论》一书的重要组成部分之一。全书共25篇,以论述内科杂病为主,是历史上第一部系统论述杂病的专著,也是奠定我国临床医学基础的重要古 典医籍之一。书中论述疾病60余种,列药方262则(包括后人整理编校时所增补的附方在内),这些方剂具有药味精炼、配伍严密、主治明确的特点,被后世誉为“众方之祖”,或称之为“经方”。书中主要以脏腑经络辨证论述内科杂病,兼及妇科、外科诸症,分类简明,辨证切要,强调预防疾病传变和早期治疗,即“上工治未病”。在病因方面,最早提出了三因致病学说,并且将体虚感受外邪、从经络传入脏腑列于发病的首位因素,对以后中医病因理论的发展有很大的影响。在治法上,除内服方药外,还记述了多种外治法,如温熨、坐药、烙法、洗浴法、药摩、鼻内用药、吹耳、灌耳、浸足等。书中还记载了若干急救卒死的治法,特别是对自缢,书中生动地记述了如何用人工呼吸配合药疗、食疗、按摩、吹耳外治等综合治疗措施进行抢救,操作规程十分科学,也是医学上的首创。