惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

脉证十二条 方五首

【按语】

本篇论述惊悸、出血及瘀血病。惊、悸是两个证候：惊是神志惊狂不安，出现于急性热病过程中；悸是心下悸动不宁，出现于痰饮病过程中。出血病包括吐血、衄血、下血：吐血包括咯血或呕血；衄血是鼻出血；下血为便血；瘀血即《血证论》所谓凡离经之血，即为瘀血。瘀，《说文解字》曰：血积也。胸满是瘀血病的一种证候。由于热病过程中惊狂不安与出血二症常同时出现，故合篇论述。

［01］寸口脉动而弱〔1〕，动即为惊，弱则为悸。〔2〕

【注释】

〔1〕脉动而弱：动脉即数脉见于关部，上下无头尾的脉象，属阳脉。弱脉即软而沉细，按之乃得，举手无有的脉象，属阴脉。

〔2〕本条论述惊与悸的区别。

【译文】

寸口部位出现动且弱的脉象，动脉是见于惊狂不安，弱脉是见于悸动不宁。

［02］师曰：尺脉浮〔1〕，目睛晕黄〔2〕，衄未止。晕黄去，目睛慧了〔3〕，知衄今止。〔4〕

【注释】

〔1〕尺脉浮：赵本尺作夫。尺脉候肾，脉浮为肾中虚火上炎。

〔2〕目睛晕黄：指视物昏暗。

〔3〕目睛慧了：即两目视物清晰。

〔4〕本条论述衄血的预后判断。

【译文】

老师说：尺脉浮，且两目视物昏暗，则鼻血流未止，待昏暗消失，视物清楚，鼻血即止。

［03］又曰：从春至夏衄者太阳〔1〕，从秋至冬衄者阳明〔2〕。

【注释】

〔1〕从春至夏衄者太阳：春夏两季出现衄血多属太阳。太阳主表，表明为外感所得。衄上《脉经》有发字。

〔2〕从秋至冬衄者阳明：秋冬两季出现衄血多属阳明。阳明主里，表明为里有郁热所致。《金匮要略方论本义》：此就其分属大纲言之，然春夏岂无内伤之衄，秋冬岂无外感之衄，又在人临证审谛而不可拘执言之者矣。本条论述衄血的原因。

【译文】

又说：从春季到夏季出现的鼻出血，多由于太阳表证所致，从秋季至冬季出现的鼻出血，多由于阳明里热引起。

［04］衄家〔1〕不可汗〔2〕。汗出必额上陷脉〔3〕紧急，直视不能眴〔4〕，不得眠。〔5〕

【注释】

〔1〕衄家：衄，本指鼻出血，此泛指吐血、衄血。

〔2〕汗：《脉经》作发其汗。

〔3〕陷脉：经脉名，指额角上陷中之脉。泛指头面部的经脉。《黄帝内经灵枢九针十二原》：针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出。

〔4〕直视不能眴（shn）：两目直视不能转动。眴，目睛转动。

〔5〕本条论述衄家禁用汗法及误汗后的变证。

【译文】

吐血、衄血的病人，不可用发汗法治疗。若发汗则导致头面部的经脉紧张而拘急，两目直视且不能转动，不得闭目而眠。

［05］病人面无色，无寒热〔1〕。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者〔2〕，下血〔3〕；烦咳〔4〕者，必吐血。〔5〕

【注释】

〔1〕面无色，无寒热：面无色，俞本、徐本、《脉经》作面无血色，即苍白无华的面色。无寒热，表明无外感病。《金匮玉函要略述义》：按面无血色，无寒热是该（赅）衄、下血、吐血而言。

〔2〕浮弱，手按之绝者：是浮取无力，重按则几乎摸不到的脉象。

〔3〕下血：指便血。

〔4〕烦咳：剧烈咳嗽。《金匮要略集注》：烦咳，言咳之甚，犹烦谒、烦疼之类。

〔5〕本条论述出血病的诊断。

【译文】

病人，面色苍白，又无寒热（当考虑有出血可能，再结合脉诊），脉沉弦或浮弱，可出现衄血或便血。若同时有剧烈咳嗽，则为咯血。

［06］夫吐血〔1〕，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧〔2〕者死。〔3〕

【注释】

〔1〕吐血：在此指咯血。

〔2〕脉数而有热，不得卧：脉数而有热，气急不能平卧，此症类似今之支气管扩张或肺结核引起的大咯血，病情危急。

〔3〕本条论述吐血的预后判断。

【译文】

咯血病人，伴有咳嗽气喘，若脉数、烦热、不能平卧者，病情凶险，多为预后不良。

［07］夫酒客〔1〕咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。〔2〕

【注释】

〔1〕酒客：长期饮酒的人。

〔2〕本条论述吐血的病因。

【译文】

长期饮酒的人，伴有咳嗽，导致吐血，这是由于过量饮酒所引起的。

［08］寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击〔1〕，此名曰革，妇人则半产漏下，男人则亡血。〔2〕

【注释】

〔1〕击：徐本、《脉经》作搏。

〔2〕本条论述出血病的脉证。与本书《血痹虚劳病脉证并治第六》篇［13］条基本相同。

【译文】

（参见《血痹虚劳病脉证并治第六》篇［13］条。）

［09］亡血〔1〕不可发其表〔2〕。汗出即寒栗〔3〕而振。〔4〕

【注释】

〔1〕亡血：即失血。《伤寒论》、《脉经》作亡血家。

〔2〕发其表：《伤寒论》作发汗，《脉经》作攻其表。

〔3〕寒栗：因寒冷而发抖。

〔4〕本条论述失血者禁用汗法及误汗后的变证。亦见《伤寒论》87条。

【译文】

失血的病人，不可用发汗法治其表证。若误用汗法则（阳气暴脱）出现寒战之症。

［10］病人胸满，唇痿舌青〔1〕，口燥，但欲嗽水不欲咽，无寒热，脉微大来迟〔2〕，腹不满，其人言我满〔3〕，为有瘀血。〔4〕

【注释】

〔1〕唇痿舌青：为瘀血特征之一。指口舌青紫而不荣。

〔2〕脉微大来迟：即涩脉，来去不流利，是瘀血内阻之脉象。

〔3〕腹不满，其人言我满：主诉腹胀满，但外形无胀满体征。

〔4〕瘀血：《脉经》下有当汗出不出，内结也为瘀血句。本条论述瘀血的脉证。

【译文】

病人胸闷，口唇及舌质青紫而干燥，口干欲饮水，但不能下咽，身体无寒热，自觉腹满，但外表却看不出腹满，这些都是瘀血的征象。

［11］病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热〔1〕，此为阴状〔2〕，是瘀血也。当下之。〔3〕

【注释】

〔1〕病者如热状其脉反无热：如热状，即指下文所述之症。《金匮要略释义》：病者如有热状，谓病者烦满、口干燥而渴，俨如热证所呈之证状，然其脉无浮滑数促之象，故曰，反无热，足证其非热证。

〔2〕阴状：俞本、徐本、《脉经》作阴伏。《金匮要略心典》：阴伏者，阴邪结而伏于内。此阴邪即瘀血。

〔3〕本条论述瘀血病的脉证及治则。

【译文】

病人好像有内热的症状，烦闷、口中干燥而渴，但脉无热象，这是阴伏，是瘀血伏结于内，治疗当用下（瘀血）法。

［12］火邪〔1〕者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤〔2〕主之。〔3〕

桂枝救逆汤方：

桂枝三两〔4〕，去皮 甘草二两〔5〕，炙 生姜三两〔6〕 牡蛎五两，熬 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三两，洗去腥

右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【注释】

〔1〕火邪：指误用火攻发汗后，损伤心阳，促使病情加重的因素。《伤寒论》112条：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。又《伤寒论》114条：太阳病以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血（便血），名为火邪。《金匮发微》：此条大旨，与火劫发汗同，火劫发汗，或为惊狂，或圊血（即便血），吐血，要以惊狂为最剧。

〔2〕桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：本方为桂枝汤加减方。有解表逐邪、回阳镇惊的作用。

〔3〕本条论述火邪致惊的治法。

〔4〕三两：俞本作二两。

〔5〕二两：俞本作三两。

〔6〕三两：俞本作六两。

【译文】

（误）用火攻发汗后病情加重（导致寒热未退、惊狂不安等症），可用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治疗。

桂枝救逆汤方：

桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两 牡蛎五两，熬 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三两，洗去腥

以上药物研末，用一斗二升水，先煮蜀漆，减少二升，放入其余药物，煮到三升，去掉药渣。温服一升。

［13］心下悸〔1〕者，半夏麻黄丸〔2〕主之。〔3〕

半夏麻黄丸方：

半夏 麻黄等分

右二味，末之，炼蜜和丸，小豆大。饮服三丸，日三服〔4〕。

【注释】

〔1〕心下悸：指心下悸动之症。由于心下有停饮、中阳不运所致，即《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇［11］条水停心下，甚者则悸之症。

〔2〕半夏麻黄丸：本方有化饮利水的功效。方中以半夏化其饮为主，合麻黄发其阳，使饮邪去，阳气通利，则心下悸自止，《金匮要略心典》：此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与服，缓以图之。

〔3〕本条论述水饮致悸的治法。

〔4〕日三服：俞本无服字。

【译文】

（水饮引起的）心下悸动的病人，可用半夏麻黄丸治疗。

半夏麻黄丸方：

半夏 麻黄等分

以上两味药，研成末，加入熬过的白蜜中，混合制成丸药，像赤豆大小。每次用水吞服三丸，每日服三次。

［14］吐血不止〔1〕者，柏叶汤〔2〕主之。〔3〕

柏叶汤方：

柏叶〔4〕 干姜各三两 艾〔5〕三把

右三味，以水五升，取马通汁〔6〕一升合煮，取一升。分温再服。

【注释】

〔1〕吐血不止：在此指咯血不止。

〔2〕柏叶汤：本方有温中止血的作用。方中以柏叶、马通汁止血为主，干姜、艾叶温中。

〔3〕本方论述虚寒吐血的治法。

〔4〕柏叶：又名侧柏叶，为柏科植物侧柏的嫩枝及叶。有止血镇咳的功效。

〔5〕艾：又名艾叶，为菊科植物艾的叶，有温经止血的作用。

〔6〕马通汁：为马科动物马的粪汁。即用马粪以水混合，用布滤其汁，澄清即成。古人认为有止血作用，今已不用。

【译文】

吐血日久不止，可用柏叶汤治疗。

柏叶汤方：

柏叶 干姜各三两 艾三把

以上三味药，用五升水，一升马通汁同煮，煮到一升。分两次温服。

［15］下血，先便后血〔1〕，此远血〔2〕也，黄土汤〔3〕主之。〔4〕

黄土汤方亦主吐血、衄血：

甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土〔5〕半斤

右七味，以水八升，煮取三升。分温二服。

【注释】

〔1〕先便后血：《脉经》作先见便后见血。

〔2〕远血：中医病名，便血之一。其症先大便，后见血。因出血部位离肛门远，故名。徐本误作近血。《医宗金鉴》：谓血在胃也。

〔3〕黄土汤：本方有温脾止血的功效。方中以灶中黄土、白术、附子温中健脾为主，被历代视为止血的圣方。《血证论》：吾谓圣师立法，指示法门，实则变化随宜，故此方热证可去附子，再加清药；寒证可去黄芩，再加温药。

〔4〕本方论述虚寒便血的治法。

〔5〕灶中黄土：又称灶心土、伏龙干，为多年烧杂草而结成的灶内黄土。有温中止血的作用。

【译文】

便血，先大便，后见血，这叫做远血，可用黄土汤治疗。

黄土汤方本方也可治吐血、衄血：

甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤

以上七味药，用八升水同煮，煮到三升。分两次温服。

［16］下血，先血后便〔1〕，此近血〔2〕也，赤小豆当归散〔3〕主之。〔4〕方见狐惑中。

【注释】

〔1〕先血后便：《脉经》作先见血后见便。

〔2〕近血：中医病名，便血之一。其症先出血后大便，因出血部位离肛门近，故名。《医宗金鉴》：谓血在肠也，即古之所谓肠澼，为痔下血，今之所谓藏毒肠风下血也。

〔3〕赤小豆当归散：功用及组成。参见《百合狐惑阴阳毒病证治第三》篇［13］条。

〔4〕本条论述湿热便血的治法。

【译文】

便血，先出血后大便，这叫做近血。可用赤小豆当归散治疗。方见《百合狐惑阴阳毒病证治第三》［13］。

［17］心气不足〔1〕，吐血、衄血，泻心汤〔2〕主之。〔3〕泻心汤方亦治霍乱：

大黄二两 黄连 黄芩〔4〕各一两

右三味，以水三升，煮取一升。顿服之。

【注释】

〔1〕心气不足：此指吐血、衄血的原因。由于心气不足、邪气入中导致心火亢盛，迫血妄行。

〔2〕泻心汤：本方有泻火止血的作用。方中以大黄、黄连苦寒直折心火，火降则血止。《血证论》：方名泻心，实则泻胃。《十药神书》：余治吐血，诸药不止者，用《金匮》泻心汤，百试百效，其效在大黄之多，以行瘀也。当今报道大黄治疗上消化道出血，即取源于此。

〔3〕本条论述热盛吐血的治法。

〔4〕黄芩：底本误为黄苓，据赵本等改。

【译文】

心气不足，（导致心火亢盛）出现吐血、衄血，可用泻心汤治疗。

泻心汤方亦可治霍乱吐泻：

大黄二两 黄连 黄芩各一两

以上三味药，用水三升，煮到一升。一次服完。

东汉张仲景撰著,晋代王叔和编辑整理的中医内科杂病专著。又名《金匮玉函要略方》、《金匮要略方论》。为《伤寒杂病论》一书的重要组成部分之一。全书共25篇,以论述内科杂病为主,是历史上第一部系统论述杂病的专著,也是奠定我国临床医学基础的重要古 典医籍之一。书中论述疾病60余种,列药方262则(包括后人整理编校时所增补的附方在内),这些方剂具有药味精炼、配伍严密、主治明确的特点,被后世誉为“众方之祖”,或称之为“经方”。书中主要以脏腑经络辨证论述内科杂病,兼及妇科、外科诸症,分类简明,辨证切要,强调预防疾病传变和早期治疗,即“上工治未病”。在病因方面,最早提出了三因致病学说,并且将体虚感受外邪、从经络传入脏腑列于发病的首位因素,对以后中医病因理论的发展有很大的影响。在治法上,除内服方药外,还记述了多种外治法,如温熨、坐药、烙法、洗浴法、药摩、鼻内用药、吹耳、灌耳、浸足等。书中还记载了若干急救卒死的治法,特别是对自缢,书中生动地记述了如何用人工呼吸配合药疗、食疗、按摩、吹耳外治等综合治疗措施进行抢救,操作规程十分科学,也是医学上的首创。